◆公的医療保険制度の概要
1.医療費を負担する仕組みは、医療供給体制や歴史的背景
により様々であり、ドイツやフランスでは日本と同じ
社会保険の仕組みをとっている。
→正しい
2.急速な高齢化の進展に伴う医療費の伸びを背景として、
医療保険財政は厳しい現状となっている。介護保険制度導入
により、高齢者医療の一部が介護保険に移行した事で
財政面での効果は見られた。
→誤り
期待された程の財政面での改善効果は見られず、今後とも
財政的に厳しいものにならざるをえない。
期待された程の財政面での改善効果は見られず、今後とも
財政的に厳しいものにならざるをえない。
3.自由診療とは、公的医療保険制度適用外の診療を受ける
事をいい、医療費は厚生労働省が設定し、
かつ全額患者負担となる。
→誤り
医療機関が自由に設定できる。
医療機関が自由に設定できる。
◆医療保険制度の仕組み
4.被保険者は加入手続きを行い、被保険者証を受け取り、
保険者(全国健康保険協会・組合・市区町村等)に対し
定期的に保険料を払い込む。
→正しい
5.医療機関は治療にかかった医療費から被保険者が支払った
金額を差し引いた額を、直接保険者に請求する。
→誤り
審査支払機関を通じて、保険者に請求する。
審査支払機関を通じて、保険者に請求する。
6.【国民健康保険】では被保険者と被扶養者に対して給付を行う。
→誤り
【健康保険】等の被用者保険が被扶養者
(配偶者や子)も対象者となっており、ほぼ同等の給付がある。
【健康保険】等の被用者保険が被扶養者
(配偶者や子)も対象者となっており、ほぼ同等の給付がある。
7.【国民健康保険】の被保険者は、被用者保険制度の対象外
の者であり、世帯構成員それぞれが被保険者となり、
被扶養者という区別はない。
→正しい
8.保険者と医療機関の間の医療費支払いを円滑に行う為の
専門の審査支払機関である社会保険診療報酬支払基金は、
健康保険・国民健康保険等全ての公的医療保険を担当する。
→誤り
被用者保険を担当する社会保険診療報酬支払基金と、
国民健康保険を担当する国民健康保険団体連合会が設置されている。
被用者保険を担当する社会保険診療報酬支払基金と、
国民健康保険を担当する国民健康保険団体連合会が設置されている。
【9】国民健康保険料は、被保険者の属する世帯主が負担。
→正しい
10.医療保険制度の維持運営を必要な費用は大部分が保険料
によって賄われており、この他若干部分が国庫負担等により
賄われているが、負担割合は制度毎、保険者毎に異なる。
→正しい
11.保険給付には法律で定められた「法定給付」の他、
健康保険組合等が独自に上乗せする「付加給付」がある。
→正しい
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◆健康保険◆
【12】健康保険は、
一定の事業所に使用される者(被用者)を被保険者とし、
業務上および業務外の事由による疾病・負傷・死亡・出産に
関し保険給付を行い、被保険者の生活安定へ寄与している。
→誤り
健康保険は、業務災害・通勤災害【以外】の事由。
※上記は労災となる。
健康保険は、業務災害・通勤災害【以外】の事由。
※上記は労災となる。
13.健康保険には、
全国健康保険協会が保険者となる「協会管掌健康保険」と
健康保険組合が保険者となる「組合管掌健康保険」がある。
→正しい
14.「協会管掌健康保険」は主に中小企業の従業員対象で、
給付の手続き相談は、全国健康保険協会の「都道府県支部」
加入や保険料納付手続きは「市区町村」が行っている。
→誤り
加入・保険料納付は「日本年金機構(年金事務所)」で
行っている。
加入・保険料納付は「日本年金機構(年金事務所)」で
行っている。
◆国民健康保険◆
15.国民健康保険は、被用者以外の一般地域住民対象の
地域医療保険であり、疾病・負傷・死亡に対し給付を行うが
出産に関する保険給付は行わない。
→誤り
疾病・負傷・出産または死亡に対し保険給付を行う。
疾病・負傷・出産または死亡に対し保険給付を行う。
16.国民健康保険は、
業界団体が運営主体の「国民健康保険」と、
市区町村が運営する「国民健康保険組合」に分けられる。
→誤り
「都道府県および市区町村」運営が、国民健康保険。
「事業団体」運営主体が、国民健康保険組合。
「都道府県および市区町村」運営が、国民健康保険。
「事業団体」運営主体が、国民健康保険組合。
【17】地域住民の加入する国民健康保険は、
従来「都道府県」により運営されていたが2018(平成30)年
より財政運営の責任主体が「市区町村」に移管されている。
→誤り
「市区町村」から「都道府県」へ移管された。
「市区町村」から「都道府県」へ移管された。
18.国民健康保険の給付には、
療養の給付・入院時食事療養費・葬祭に関する給付がある。
→正しい
【19】国民健康保険組合は、同種の事業・業務に従事する
160人以上で組織された保険者で、現在建設業など
300を超える組合がある。
→誤り
300人以上で組織。
160を超える組合がある
300人以上で組織。
160を超える組合がある
◆後期高齢者医療制度(長寿医療制度)◆
20.75歳(寝たきり等障害状態は65歳)以上になると、
被用者保険や国民健康保険等を脱退し、全ての者は
都道府県ごとに設置された広域連合による
後期高齢者医療制度(長寿医療制度)の被保険者となる。
→正しい
21.後期高齢者医療制度(長寿医療制度)適用を受けると、
通院・入院の自己負担が原則1割(一定以上の所得は2割)
となる。ただし現役並み所得者は3割負担となる。
→正しい
【22】後期高齢者医療制度(長寿医療制度)では、医療費の
患者負担分を除いた保険給付総額について、1割を被保険者
の保険料として課し、残りの2割を現役世代の各医療制度、
7割を公費(国・都道府県・市区町村)で負担している。
→誤り
1割：被保険者保険料
4割：現役世代の各医療制度
5割：公費(国・都道府県・市区町村)で負担。
1割：被保険者保険料
4割：現役世代の各医療制度
5割：公費(国・都道府県・市区町村)で負担。
23.療養病床に入院する65歳以上の患者対する生活療養
(食事・居住に関する療養)の給付は、雇用保険と同様の
食事・居住費の一部負担がある。
→誤り
介護保険と同様の。
介護保険と同様の。
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■高額療養費■
37.1つの病院・診療所毎に1ヶ月の自己負担限度額を超えた分は「高額療養費」として
事業主の申告に基づき払い戻される。
→誤り
本人の請求に基づき。
本人の請求に基づき。
38.高額療養費は医療費の自己負担が高額になった場合、所得ランクによる自己負担限度額を超えた半額が給付される。
→誤り
全額給付。
全額給付。
39.同じ世帯で合算して高額な医療費を負担の場合は「多数回該当」としてより手厚い給付となる。
→誤り
世帯合算として。
世帯合算として。
40.高額療養費において、
後期高齢者医療制度(長寿医療制度)加入者と、その他の医療保険の被保険者／被扶養者とは制度が異なる為、世帯合算は不可。
→正しい
41.事前に各医療保険制度の窓口(保険者)から
限度額適用認定証の交付により、自己負担分の限度額のみ支払う事も可能。
→正しい
◎変更点
42.高額療養費は2015(平成27)年1月より
区分が細分化され、標準報酬月額53万以上の自己負担限度額が引き上げられた。
→正しい
43.健康保険の標準報酬月額は
2016(平成28)年度から2等級追加され、
上限額が130万に引き上げられた。
→誤り
3等級追加で50等級となり139万に引き上げ。
3等級追加で50等級となり139万に引き上げ。
44.入院時食事代の自己負担は1食260円だったが、
2016(平成28)年には460円、
2018(平成30)年には560円へ引上げとなる。
→誤り
2016(平成28)年には360円、
2018(平成30)年には460円。
2016(平成28)年には360円、
2018(平成30)年には460円。
45.2016(平成28)年度から紹介状なしで特定機能病院や、
200床以上の病院受診の患者には、
「選定療養」として定額負担
・初診料5千円(歯科3千円)
・再診2500円(歯科1500円)
→誤り
従来200床以上だったが2016年より
500床以上。
＊これによりかかりつけ医との棲み分けを図る。
従来200床以上だったが2016年より
500床以上。
＊これによりかかりつけ医との棲み分けを図る。
46.従来、先進医療等一部例外を除き、
混合診療は原則禁止されているが、
2016(平成28)年度から患者の申し出を起点とする新たな高額療養費の仕組みとして、
「患者申出療養」が創設。
治療の選択肢が増え国内未承認薬使用が
保険外併用療養として実現した。
→誤り
保険外併用療養の仕組みとして。
保険外併用療養の仕組みとして。
◎手続き
47.健康保険／厚生年金保険では
臨時雇用に切り替わる等適用除外となった日に被保険者資格を喪失する。
→誤り
翌日。
翌日。
48.健康保険／厚生年金保険では
適用事業所業務に使用されなくなった日／
死亡した日に被保険者資格を喪失する。
→誤り
翌日。
翌日。
49.厚生年金保険では
70歳到達した日(誕生日の前日)に被保険者資格を喪失する。
→正しい
50.健康保険では
後期高齢者医療制度の被保険者になった
翌月1日に被保険者資格を喪失する。
→誤り
なった日。
なった日。
51.被保険者の資格を失った場合は、
被保険者資格喪失届と同時に、被保険者証を14日以内に保険者へ提出する。
→誤り
5日以内。
5日以内。
52.健康保険の被保険者資格喪失後の出産は
出産育児一時金の支給はない。
→誤り
1年以上継続して健康保険の被保険者で、
6ヶ月以内の出産は対象。
1年以上継続して健康保険の被保険者で、
6ヶ月以内の出産は対象。
■任意継続■
53.健康保険では退職後2ヶ月は被保険者資格がある。
被保険者期間が6ヶ月以上あった場合は
引き続き3年間は個人として被保険者
(任意継続被保険者)となる事ができる。
→誤り
退職すると自動的に資格喪失。
被保険者期間2ヶ月以上なら個人として
2年間任意継続可。
退職すると自動的に資格喪失。
被保険者期間2ヶ月以上なら個人として
2年間任意継続可。
54.任意継続被保険者の保険料基礎となる
標準報酬月額は、退職時標準報酬月額か、
属する保険者の平均額の低い方となる。
→正しい
55.任意継続被保険者の保険料は全額自己負担。
介護保険の第2号被保険者は介護保険料除いた健康保険料だけの一部納付を認める。
→誤り
介護保険料との合算額全額を自己負担。
健康保険料のみ一部納付は認められない。
介護保険料との合算額全額を自己負担。
健康保険料のみ一部納付は認められない。
56.一定の条件に該当すると
内閣総理大臣の認可を受けた特定健康保険組合の退職者で、任意継続被保険者以外は
申請受理日から「特例退職被保険者」となれる。
→誤り
厚生労働大臣。
厚生労働大臣。
57.厚生年金保険の受給権があり被保険者期間20年以上／40歳以降10年以上ある者は、
75歳まで特例退職被保険者として継続加入できる。
→正しい
58.特定健康保険組合の退職者で特例退職被保険者の給付は一般被保険者に準ずるが、
傷病手当金は支給されず、
医療給付の一部負担金は原則3割となる。
→正しい
59.毎月の保険料を納付期限：翌月10日までに
納めなかった場合、
翌日に任意継続／特例退職被保険者の資格を失う。
→誤り
その月の10日。
その月の10日。
60.任意継続／特例退職の保険料は
一括前納できない。
→誤り
できる。
できる。
■第三者行為による障害■
61.一般に社会保険では給付限度の範囲で
保険者が被害者に代わって加害者(第三者)へ損害賠償請求権を取得する規定、
損害賠償請求権の代位取得がある。
→正しい
62.自動車損害賠償責任保険等では示談が長引きすぐ支払いを受けられない事から、
加害者請求だけでなく被害者請求もできる。
→正しい
63.交通事故医療費は医療機関が入通院問わず
保険診療の慣行料金によって加害者に請求する。支払義務は加害者側にある。
→誤り
自由診療の慣行料金によって患者(被害者)へ請求。支払義務も患者側にある。
自由診療の慣行料金によって患者(被害者)へ請求。支払義務も患者側にある。
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