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C2.医療保険制度

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大別すると。

◎被用者保険：事業所対象
　　■健康保険
　　　(協会管掌／組合管掌健康保険制度)
　　■国家公務員共済組合制度
　　■地方公務員等共済組合制度
　　■私立学校教職員共済制度
　　■船員保険制度

◎地域住民対象
　　□国民健康保険制度
　　　(国民健康保険／国民健康保険組合)
　　□後期高齢者医療制度


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◆医療保険制度◆
1.医療保険制度は、
各人の収入要件に応じて全国民強制加入の「国民皆保険体制」がとられている。



 

2.日本の医療制度は大別して、
・事業所を適用対象とする『被用者保険』
・地域住民の保険である『健康保険制度』
から成り立っている。


 

3.医療保険には
・自営業：国民健康保険制度
・会社員等被用者：健康保険制度
以外に、
・公務員等／私立学校教職員等：共済組合制度
・船員保険制度
・老人保健制度がある。


 

4.専門の審査支払機関として
被用者保険担当の「健康保険団体連合会」
「国民健康保険診療報酬支払基金」が設置されている。



 

5.保険料は、
国民健康保険：被保険者の収入による「応能割」
健康保険：「応益割」と「人数割／世帯割」両方により定められる。



 

6.医療保険の保険給付には、
法律で定められた「法定給付」の他、
健康保険組合等が独自に上乗せする
「付加給付」がある。


 

◎診療
7.自由診療とは公的医療保険制度適用外の診療の為、医療費は医療機関が自由に設定し、患者負担はその3割となる。



 

8.混合診療は同一疾患に関する不可分の治療の中で医療保険適用と適用外診療の併用で、全ての疾患・治療において可能。


 

9.保険外併用療養費制度により厚生労働大臣の定める「評価療養」と「選定療養」について、保険診療と保険外診療の併用が可。


 

10.先進医療は、
保険外併用療養費制度により厚生労働大臣が定める「選定療養」のひとつで、
先進医療費用／治療費は
全額一般の保険診療対象となる。



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◆健康保険◆
◎組織
11.協会管掌健康保険(協会けんぽ)は中小企業従業員対象の保険制度で、
「全国健康保険協会」が保険者となり、
健康保険給付の手続き・相談は
協会の「都道府県支部」、
加入・保険料納付手続きは
「市区町村」が行っている。


 

12.組合管掌健康保険は
同種の事業／業務に従事する300人以上で組織された健康保険組合が運営。


 

◎給付
13.健康保険では、被保険者の
業務災害／通勤災害の事由による疾病等については保険金給付を行わない。


 

14.健康保険の給付には
・療養の給付／入院時食事療養費
・失業療養費
・介護一時金などがある。


 

15.健康保険等の被用者保険においては、
被保険者に加えて被扶養者も適用対象となっており、ほぼ同等の保険給付がある。


 

16.健康保険の
70歳未満の療養給付(家族療養費)は、
被保険者／被扶養者共に医療費の3割
(小学校就学前は2割)が自己負担。



 

17.被保険者証を提出できず立て替えた場合でも、あとで「療養費」として支給される。



 

18.被保険者が、産科医療補償制度加入の医療機関で出産(4ヶ月以上)したときは、
「出産手当金」が一児38万給付される。


 

19.健康保険等給付を受ける権利は、
所定の日から2年過ぎると時効消滅する。


 

20.傷病手当金は被保険者は療養の為に仕事ができなかった翌日から、
療養費は被保険者が費用を支払った翌日から時効が進行する。


 

21.健康保険等給付を受ける権利は、
租税その他公課の対象となされないが、
印紙税は課税される。


 

22.健康保険等給付を受ける権利は、
公法上の債権とされ、他人に譲渡／担保／差し押さえはできない。


 

◆国民健康保険◆
◎組織
23.国民健康保険の保険者は、
国と国民健康保険組合である。


 

24.国民健康保険の保険者は、
市区町村または国民健康保険組合であり、
市区町村には国民健康保険事業を実施する義務が課せられている。


 

25.国民健康保険制度では、
世帯構成員それぞれが被保険者となり、
被扶養者という区別はない。


 

26.国民健康保険は、
市区町村が運営主体の国民健康保険と、
労働組合が運営する国民健康保険組合に分けられる。


 

27.国民健康保険組合は、
同種の事業／業務に従事する300人以上で組織された保険者である。


 

28.国民健康保険では保険料の代わりに
国民健康保険税を徴収し
20～60歳未満の被保険者全員が
個々に支払っている。


 

◎給付
29.国民健康保険の給付には
・療養の給付／入院時食事療養費
・高額療養費
・訪問看護療養費
・移送費
・出産育児一時金などあるが
葬祭に関する給付はない。


 

30.国民健康保険の療養の給付は、
世帯主・家族とも医療費の7割が給付。
・小学校就学前／70～74歳：8割
・平成26年4月1日迄70歳誕生日：9割
・現役並み所得者：7割となる。



 

31.葬祭の給付は、
都道府県が条例で決めている場合には、
葬祭を行う人に支給され、
金額は都道府県により異なる。


 

◆後期高齢者医療制度(長寿医療制度)◆
32.原則として75歳以上になると、
被用者保険や国民健康保険等を脱退し、
全ての者は都道府県毎設置の広域連合による後期高齢者医療制度(長寿医療制度)の被保険者となる。


 

33.後期高齢者医療では、現役世代の医療保険とは切り離し、加入者全員を被保険者としている。


 

34.後期高齢者医療制度の適用を受けると
通院・入院の自己負担が原則1割となるが
現役並み所得者は3割負担となる。



 

35.後期高齢者医療制度では医療費の患者負担を除いた保険給付の総額について、
1割を被保険者保険料として課し、
残りは現役世代の各医療制度で負担。


 

36.後期高齢者医療制度対象となる療養病床に入院する65歳以上に対する生活療養の給付は、介護保険料と異なり自己負担はない。




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■高額療養費■
37.1つの病院・診療所毎に1ヶ月の自己負担限度額を超えた分は「高額療養費」として
事業主の申告に基づき払い戻される。


 

38.高額療養費は医療費の自己負担が高額になった場合、所得ランクによる自己負担限度額を超えた半額が給付される。


 

39.同じ世帯で合算して高額な医療費を負担の場合は「多数回該当」としてより手厚い給付となる。


 

40.高額療養費において、
後期高齢者医療制度(長寿医療制度)加入者と、その他の医療保険の被保険者／被扶養者とは制度が異なる為、世帯合算は不可。


 

41.事前に各医療保険制度の窓口(保険者)から
限度額適用認定証の交付により、自己負担分の限度額のみ支払う事も可能。


 

◎変更点
42.高額療養費は2015(平成27)年1月より
区分が細分化され、標準報酬月額53万以上の自己負担限度額が引き上げられた。


 

43.健康保険の標準報酬月額は
2016(平成28)年度から2等級追加され、
上限額が130万に引き上げられた。


 

44.入院時食事代の自己負担は1食260円だったが、
2016(平成28)年には460円、
2018(平成30)年には560円へ引上げとなる。


 

45.2016(平成28)年度から紹介状なしで特定機能病院や、
200床以上の病院受診の患者には、
「選定療養」として定額負担
・初診料5千円(歯科3千円)
・再診2500円(歯科1500円)


 

46.従来、先進医療等一部例外を除き、
混合診療は原則禁止されているが、
2016(平成28)年度から患者の申し出を起点とする新たな高額療養費の仕組みとして、
「患者申出療養」が創設。
治療の選択肢が増え国内未承認薬使用が
保険外併用療養として実現した。


 

◎手続き
47.健康保険／厚生年金保険では
臨時雇用に切り替わる等適用除外となった日に被保険者資格を喪失する。


 

48.健康保険／厚生年金保険では
適用事業所業務に使用されなくなった日／
死亡した日に被保険者資格を喪失する。


 

49.厚生年金保険では
70歳到達した日(誕生日の前日)に被保険者資格を喪失する。



 

50.健康保険では
後期高齢者医療制度の被保険者になった
翌月1日に被保険者資格を喪失する。


 

51.被保険者の資格を失った場合は、
被保険者資格喪失届と同時に、被保険者証を14日以内に保険者へ提出する。



 

52.健康保険の被保険者資格喪失後の出産は
出産育児一時金の支給はない。



 

■任意継続■
53.健康保険では退職後2ヶ月は被保険者資格がある。
被保険者期間が6ヶ月以上あった場合は
引き続き3年間は個人として被保険者
(任意継続被保険者)となる事ができる。


 

54.任意継続被保険者の保険料基礎となる
標準報酬月額は、退職時標準報酬月額か、
属する保険者の平均額の低い方となる。


 

55.任意継続被保険者の保険料は全額自己負担。
介護保険の第2号被保険者は介護保険料除いた健康保険料だけの一部納付を認める。


 

56.一定の条件に該当すると
内閣総理大臣の認可を受けた特定健康保険組合の退職者で、任意継続被保険者以外は
申請受理日から「特例退職被保険者」となれる。


 

57.厚生年金保険の受給権があり被保険者期間20年以上／40歳以降10年以上ある者は、
75歳まで特例退職被保険者として継続加入できる。


 

58.特定健康保険組合の退職者で特例退職被保険者の給付は一般被保険者に準ずるが、
傷病手当金は支給されず、
医療給付の一部負担金は原則3割となる。



 

59.毎月の保険料を納付期限：翌月10日までに
納めなかった場合、
翌日に任意継続／特例退職被保険者の資格を失う。




 

60.任意継続／特例退職の保険料は
一括前納できない。


 

■第三者行為による障害■
61.一般に社会保険では給付限度の範囲で
保険者が被害者に代わって加害者(第三者)へ損害賠償請求権を取得する規定、
損害賠償請求権の代位取得がある。



 

62.自動車損害賠償責任保険等では示談が長引きすぐ支払いを受けられない事から、
加害者請求だけでなく被害者請求もできる。



 

63.交通事故医療費は医療機関が入通院問わず
保険診療の慣行料金によって加害者に請求する。支払義務は加害者側にある。



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